Załącznik do zarządzenia nr 460/07
Prezydenta Miasta Płocka
z dnia 02 kwietnia 2007 r.
OŚWIADCZENIE
o prowadzeniu dodatkowej działalności zarobkowej przez dyrektora szkoły lub placówki oświatowej prowadzonej przez miasto Płock.
1. Ja, niżej podpisana/y .........................................................................................
(imię i nazwisko)
.............................................................................................
(stanowisko oraz nazwa placówki oświatowej)
oświadczam, że prowadzę/zamierzam prowadzić/zmieniam warunki prowadzenia* dodatkową(wej) działalność(ści) zarobkową(wej), o której mowa w § 1 zarządzenia (w przypadku prowadzenia działalności gospodarczej podać: nazwę, adres siedziby, przedmiot działalności oraz miejsce jej wykonywania; w przypadku nawiązania stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, mianowania, wyboru podać: nazwą pracodawcy, adres siedziby, miejsce pracy, wymiar zatrudnienia; w przypadku prowadzenia działalności zarobkowej na podstawie umowy cywilno-prawnej podać: przedmiot umowy, adres siedziby strony podpisującej umowę, miejsce świadczenia usług; w przypadku członkowstwa w zarządzie, radzie nadzorczej, komisji rewizyjnej fundacji, stowarzyszenia lub innej osoby prawnej podać: nazwę podmiotu, adres siedziby, funkcję, miejsce wykonywania zadań; we wszystkich przypadkach podać datę rozpoczęcia lub zmiany warunków dodatkowej działalności zarobkowej)
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2. Dodatkowa działalność zarobkową wykonywana jest w poszczególne dni tygodnia:
(podać przybliżony lub najczęstszy czas wykonywania działalności „od godz.…do godz.…” z zaznaczeniem częstotliwości w ciągu miesiąca, kwartału itp. Należy podać również inne istotne okoliczności)
Poniedziałek …………………………………………………………………………………………..
Wtorek ………………………………………………………………………………………………...
Środa…………………………………………………………………………………………………...
Czwartek ………………………………………………………………………………………………
Piątek ………………………………………………………………………………………………….
Sobota …………………………………………………………………………………………………
Niedziela ………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
....................................... ..................................................
(data) (podpis dyrektora)
* niepotrzebne skreślić
  Pobierz program do otwierania dokumentów w formacie PDF |
| |
